(1) मैं अनुसूचित जाति/जनजाति का/की तथा मेरी जाति है।
(2) मैंने इस आयोग में इससे पूर्व इस मामले में कभी कोई
है।
पूर्व में दिये गये प्रार्थना पत्र का सम्बन्ध संख्या
दिनांक
है।
(3) जिन व्यक्तियों के विरुद्ध शिकायत की गई है, वे
जाति के हैं।
यह शिकायत अनुसूचित जाति बनाम अनुसूचित की
।
(4) मैंने इस प्रकरण में राष्ट्रीय अनुसूचित जाति एवं जनजाति आयोग में शिकायत
।
विवरण/सन्दर्भ:
(5) इस मामले से सम्बन्धित कोई वाद किसी भी न्यायालय में विचाराधीन
।
यदि विचाराधीन है तो वाद संख्या
(6) मामला वर्ष का है,
जो 5 वर्ष से अधिक पुराना
।
(7) मामला सरकारी सेवक से सम्बन्धित है तथा इस मामले में मैंने विभागीय प्रतिकार
है।
यदि लिया है तो विवरण:
(8) मैं सरकारी सेवक
।
शिकायत का सम्बन्ध
।
मैं सत्यनिष्ठा से प्रतिज्ञान करता हूँ/करती हूँ कि मेरे द्वारा दी गयी उपरोक्त सूचना सही है तथा यदि गलत पायी जाये तो मेरे विरुद्ध आयोग द्वारा नियम अनुसार कानूनी कार्यवाही की जाये।
| नाम | |
|---|---|
| मोबाइल | |
| आधार | |
| शिकायत विवरण |
